Proses keperawatan kebutuhan cairan dan elektrolit

Proses keperawatan kebutuhan cairan dan elektrolit

1. Pengkajian

a.Riwayat keperawatan

Berisi informasi mengenai masalah kesehatan klien dimasa lalu atau yang baru saja terjadi, yang menyebabkan resiko terjadinya ketidak seimbangan

b. Pemeriksaan fisik

Karena gangguan cairan, elektrolit dan asam basa dapat mempengaruhi semua sistem, kita harus mengidentifikasi secara sistematis setiap adanya abnormalitaspada tubuh. Seperti  denyut nadi dan tekanan darah, sistem pernapasan, sistem gastrotestinal, sistem ginjal, sistem neuromuscular, kulit

c. Pemeriksaan labolatorium

Pemeriksaan labolatorium dilakukan untuk memperoleh data objektif lebih lanjut tentang keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Pemeriksaan ini meliputi kadar elektrolit serum, hitung darah lengkap, kadar keratin darah, berat jenis urine, dan kadar gas darah arteri.

2. Diagnosa

a.Kekurangan volume cairan berhubungan dengan

1. Kehilangan plasma yang berkaitan dengan luka bakar

2. Muntah

3. Kegagalan mekanisme pengaturan

4. Demam dan diare

5. Retensi natrium

6. Disritmia yang berkaitan dengan ketidak seimbangan elektrolit

b. Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan

1. Gangguan pada ginjal sehingga sistem regulasi tidak normal

2. Gangguan mekanisme pengaturan

3. Disritmia yang berkaitan dengan ketidak seimbangan elektroli

3. Perencanaan

Tujuan :

a. Klien akan memiliki keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa yang normal

b. Penyebab ketidakseimbangan dapat diidentifikasi dan dikoreksi

c. Klien tidak akan mengalami komplikasi akibat terapi yang dibutuhkan untuk mengembalikan status keseimbangan

Rencana tindakan

a. Monitor asupan cairan yang diterima olek klien

b. Lakuakan pembagian jumlah total cairan yang boleh dikonsumsi setiap kali makan, diantara waktu makan, sebelum tidur dan disaat meminum obat.

c.Pertahankan keseimbangan cairan yang ada

d.Implementasikan program yang telah ditetapkan dokter untuk memberikan cairan parenteral yang mengandung cairan elektrolit jika klien muntah dalam jangka waktu lama

4. Implementasi

a .Mengoreksi ketidak seimbangan cairan dan elektrolit

1.Penggantian cairan secara enteral

Cairan diberikan secara enteral melalui rute oral dan selang pemberi makan

a. Oral

Dapat dilakukan selama klien tidak muntah, tidak mengalami kehilangan cairan dalam jumlah yang sangat besar, atau tidak mengalami obstruksi mekanis dalam saluran gastrotestinal. Ketika mengganti cairan per oral pilihlah cairan yang mengandung kalori dan elektrolit yang adekuat

b. Selang pemberian makan

Sangat tepat diberikan jika saluran gastrotestinal klien sehat tetapi klien tidak mampu menelan  cairan.semua selang pemberian makan seperti nasogastrik, gastrostomi, atau jejunostomi harus diberikan sesuai program dokter.

2. Pembatasan cairan

a. Pada klien yang mengalami gagal ginjal, gagal jantung kongestif Korpulmonal.

b. Pembatasan cairan

1. Memberikan setengah dari jumlah total cairan oral diantara pukul 08.00 dan 16.00, yakni periode saat klien biasanya lebih aktif dan mendapatkan 2 kali mkanserta meminum sejumlah besar obat – obatan mereka

2. Kemudian dua per lima dari jumlah total asupan cairan diberikan diantara 16.00 dan pukul 23.00

3. Antara pukul 23.00 sampai pukul 08.00 sisa cairan total dapat diberikan

3.Penggantian cairan elektrolit secara parenteral

Penggantian parenteral meliputi :

a.       Terapi cairan dan elektrolit intravena

Pemberian cairan melalui infus merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan dengan cara memasukkan cairan melalui intravena dengan bantuan infus set,bertujuan memenhi kebutuhan cairan dan elektrolit serta sebagai tindakan pengobatan dan pemberian makan.

1. Alat dan bahan

a.       Jarum yang sesuai

b.      Larutan yang benar

c.       Infuse set

d.      Standart infuse

e.       Papan penopang ( jika perlu )

f.       Handuk atau pengalas

g.      Alcohol dan swab pembersih

h.      turniket

i.        Kasa atau balutan transparan

j.        Plester

k.      Gunting sarung tangan

2. Posedur kerja

a.       Cuci tangan

b.      Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

c.       Pasang pengalas

d.      Buka set infuse pertahankan sterilitas dikedua ujungnya

e.       Tempatkan klem yang dapat digeser tepat dibawah bilik tetesan dan gerakkan klem pen ggeser ke posisi penghentian aliran infuse

f.       Massukkan set infuse ke dalam kantung atau botol cairan

g.      Buka pelindung jarum dan geserklem penggeser sehingga aliran infuse dapat mengalir dari bilik tetesan ke adapter jarum,gerakkan lagi klem ke posisi penghentian cairan setelah selang terisi

h.      Pastikan selang bebas dari udara dan gelembung udara

i.        Pasang turniket 10-12cm di atas tempat insersi

j.        Pilih vena

k.      Pakai sarung tangan

l.        Desinfeksi daerah yang akan ditusuk

m.    Lakukan penusukan dengan arah jarum ke atas

n.      Cek apakah sudah mengenai vena (cirinya adalah darah keluar melelui jarum infus/abocath)

o.      Tarik jarum infus dan hubungkan dengan selang infus

p.      Buka tetesan

q.      Lakukan desinfeksi dengan betadine dan tutup dngan kasa steril

r.        Beri tanggal dan jam pelaksanaan infus pada plester

s.       Cuci tangan

Cara Menghitung Tetesan Infus

1.      Dewasa :

Tetesan / Menit = Jumlah Cairan yang Masuk

                              Lamanya infus (jam) x 3

                                   

2.      Anak

Tetesan / Menit = jumlah Cairan yang MasUK

                                                  Lamanya infus (1 jam)

b.      Penggantian darah

Transfusi darah merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang membutuhkan darah dengan cara memasukkan darah melalui vena dengan menggunakan alat transfuse set. Tujuannya adalah untuk memenuhi kebutuhan darah dan memperbaiki perfusi jaringan.

Alat dan Bahan :

1.      Standar infuse

2.      Tranfusi Sel

3.      NaCl 0.9 %

4.      Darah sesuai dengan kebutuhan pasien

5.      Jalan infuse / abocath atau sejenisnya sesuai dengan ukuran

6.      Pengalas

7.      Tourniquet / pembendung

8.      Kapas alcohol 70 %

9.      Plester

10.  Gunting

11.  Kasa steril

12.  Betadine

13.  Sarung tangan

Prosedur Kerja :

1.      Cuci tangan

2.      Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

3.      Hubungkan cairan NaCl 0.9 % dan tranfusi set dengan cara menusukkan

4.      Isi cairan NaCl 0.9 % ke dalam tranfusi set dengan menekan bagian ruang tetesan hingga ruang tetesan terisi sebagian dan buka penutup hingga selang terisi dan udaranya keluar.

5.       Letakkan pengalas

6.      Lakukan pembendungan dengan tourniquet

7.      Gunakan sarung tangan

8.      Desinfeksi daerah yang akan ditusuk

9.      Lakukan penusukan dengan arah jarum keatas

10.  Cek apakah sudah mengenai vena (cirinya adalah darah kelaur melalui jarum infuse/abocath)

11.  Tarik jarum infuse dan hubungkan dengan selang tranfusi

12.  Buka tetesan

13.  Lakukan desinfeksi dengan betadine dan tutup dengan kasa steril

14.  Beri tanggal dan jam pelaksanaan infuse pada plester

15.  Setelah NaCl 0.9 % masuk, kurang lebih 15 menit, ganti dengan darah yang sudah disiapkan

16.  Sebelum dimasukkan, terlebih dahulu cek warna darah, identitas pasien, jenis golongan darah, dan tanggal kedaluwarsa

17.  Lakukan observasi tanda-tanda vital selama pemakaian transfuse

18.  Cuci tangan

5. Evaluasi

Perawat mengevaluasi keefektifan perawatan yang tewlah diberikan, secara umunm dapat dinilai dari penurunanberat badan, peningkatan haluaran urine dalam 24 jam, penurunan atau tidak adanya edema dependen, turgor kulit baik dan lain sebagainya.